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Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Infecção pelo Coronavírus 2019 (COVID-19)


A pandemia de COVID-19, doença causada pelo novo coronavírus (Sars-Cov-2), em 13 de março de 2020, já afetou 132.567 pessoas, em 123 países, causando 4.947 mortes. O Brasil confirmou 98 casos pelo Ministério da Saúde, enquanto as secretarias estaduais da saúde registram 151 casos. Os países mais afetados são China, Itália, Irã e Coréia do Sul, sendo que na China houve 80.981 casos até o momento.



Nos últimos dias, periódicos importantes como o New England Journal of Medicine, o Lancet e o JAMA publicaram casuísticas de pacientes infectados com o COVID-19. A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) decidiu publicar esse documento baseando-se na melhor evidência disponível até o momento e na opinião dos especialistas. Esse material tem como objetivo auxiliar o profissional de saúde no manejo dos pacientes, em concomitância ao cumprimento das recomendações do Ministério da Saúde e das secretarias estaduais. Além disso, a SBC visa uniformizar as informações a respeito da infecção pelo novo coronavírus, buscando a segurança e a qualidade no cuidado do paciente e dos profissionais de saúde.

Características clinicas, morbidade, implicações cardiovasculares e mortalidade da infecção pelo COVID-19


- A capacidade de contágio (R0) do novo coronavírus é atualmente de 2,74;


- Os sintomas surgem entre 2 e 14 dias após a infecção (em média 5 dias de período de incubação);


- Aproximadamente 90% dos pacientes infectados terão apresentação clinica leve da doença, com recuperação sem intervenção médica intensiva;


- Os sinais e sintomas mais frequentes da doença são febre, dispneia e tosse;


- A mortalidade da doença é em torno de 3,6% na China e de 1,5% nos outros países;


- Achados laboratoriais frequentemente encontrados são linfocitopenia, elevação dos níveis de proteína C reativa e de dímero D.


- Os pacientes portadores de doenças crônicas, que representam em torno de 25 a 50% dos pacientes infectados, apresentam maiores taxas de mortalidade, como a seguir:


* Câncer: 5,6%

* Hipertensão: 6%

* Doença respiratória crônica: 6,3%

* Diabetes: 7,3%

* Doença cardiovascular (DCV): 10,5%


- Fatores associados a maior chance de mortalidade são: idade acima de 50 anos, presença de doenças crônicas (citadas acima), escore SOFA elevado (Sequential Organ Failure Assessment) e detecção de níveis laboratoriais aumentados de proteína C reativa, dímero D, ferritina, troponina, mioglobina e de interleucina-6.


- A maioria dos pacientes com indicação de internação apresentam à admissão alterações na radiografia de tórax (60%) e na tomografia de tórax (89%). Os achados mais comuns são infiltrado pulmonar em vidro fosco, infiltrado intersticial e infiltrado periférico.


- Casuística recente da China descrevendo 1.099 pacientes internados demonstrou que 58% receberam antibioticoterapia intravenosa, 41% dos pacientes necessitaram de oxigênio, 6,1% dos pacientes utilizaram ventilação mecânica invasiva, 5% foram admitidos na Unidade de Terapia Intensiva e 1,4% dos pacientes evoluíram para óbito.


- A infecção pelo novo coronavírus acomete o sistema cardiovascular em um número considerável de casos, sendo as principais manifestações e sua prevalência as seguintes abaixo:


* Arritmias (16%)

* Isquemia miocárdica (10%)

* Miocardite (7,2%)

* Choque (1-2%)


- Também vale a pena ressaltar que os pacientes graves admitidos nas Unidades de Terapia Intensiva chinesas, evoluíram com hipoxemia e síndrome de desconforto respiratório entre o 9º e o 12º dia. Os pacientes que foram a óbito apresentam complicações cardiovasculares como choque e disfunção ventricular, complicações infecciosas e renais entre o 14º e o 20º dia da infecção.


Cuidados específicos com o paciente portador de doença cardiovascular


- O paciente portador de DCV tem maior chance de se contaminar com o novo coronavírus, assim como apresenta maiores taxas de mortalidade associadas à doença. Assim, a SBC recomenda:


1.Estratificar ambulatorialmente os casos de acordo com a presença ou não de DCV para inclusive priorizar cuidados e tratamento de acordo com recursos disponíveis;


2. Intensificar os cuidados e as medidas de prevenção contra a infecção pelo novo coronavírus na população de pacientes portadores de DCVs (Ministério da Saúde);


3. Em vistas ao conhecimento do envolvimento da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA-2) na fisiopatologia da infecção pelo coronavírus, especula-se que a modulação dessa via poderia ser uma alternativa a ser explorada no manejo desses pacientes. A utilização de fármacos como os inibidores de enzima conversora de angiotensina (iECA) e os bloqueadores de receptores de angiotensina (BRA), assim como o uso de tiazolidinodionas e de ibuprofeno resultam em elevação dos níveis da ECA-2. Os dados disponíveis até o momento alertam que os pacientes infectados com o novo coronavírus que tenham diabetes ou hipertensão ou insuficiência cardíaca e estejam em uso de iECA ou BRA devam ser acompanhados adequadamente. Em não havendo evidências definitivas a respeito da associação entre o uso desses fármacos e maior risco da doença, a SBC recomenda a avaliação individualizada do paciente em relação ao risco cardiovascular da suspensão dos fármacos versus o risco potencial de complicações da doença.


4. Que em pacientes sintomáticos com infecção suspeita ou confirmada, com doença cardiovascular prévia ou manifestando-se com descompensação cardíaca aguda ou nos portadores da forma grave da doença, o médico deva considerar monitorizar a função cardiovascular por meio da realização de ecocardiograma transtorácico com Doppler, monitorização eletrocardiográfica e dosagem de biomarcadores como a troponina e o dímero D.


5. Que o cardiologista deva fazer parte do time de cuidado do paciente crítico, provendo auxílio na discussão e no tratamento do paciente em choque, inclusive na indicação e no manejo de suporte circulatório com oxigenação por membrana extracorpórea veno-arterial.


6. Considerar estratégia hemodinâmica personalizada para o paciente cardiopata no manejo da forma grave da infecção, pelo risco aumentado de hipervolemia e de complicações da doença.


7. Que pacientes cardiopatas devam ser conduzidos de acordo com atuais diretrizes vigentes, assegurando-se o melhor tratamento disponível para essas enfermidades crônicas. Além disso, considera fundamental que os pacientes portadores de DCVs se mantenham rigorosamente aderentes à dieta adequada, sono regular e à atividade física, evitando a exposição ao tabagismo e ao etilismo.


E por fim, a SBC, diante da pandemia atual pelo novo coronavírus, ressalta que é fundamental a adoção sistemática de todas as medidas preventivas recomendadas pelo Ministério da Saúde e reitera a busca precoce por assistência médica em caso de surgimento de sintomas.


Bibliografia recomendada:


ACC CLINICAL BULLETIN COVID-19 Clinical Guidance For the CV Care Team. https://www.acc.org/media/Non-Clinical/Files-PDFs-Excel-MS-Word-etc/2020/02/S20028-ACC-Clinical-Bulletin-Coronavirus.pdf


Chen H, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and Clinical Characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; published online January 29.


Guan W, Ni Z, Hu Y et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032


www.saude.gov.br


Wan Y, Shang J, Graham R, Baric RS, Li F. Receptor recognition by novel coronavirus from Wuhan: An analysis based on decade-long structural studies of SARS. J Virology 2020; published online Jan 29. DOI:10.1128/JVI.00127-20.


Wang D, Hu B, Hu C, et al.Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. Published online February 07, 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585


Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020; published online Feb 24. https://doi.org/10.1016/S2213- 2600(20)30079-5.


Zhang JJ, Dong X, Cao YY, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected by SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy 2020; published online Feb 19. DOI:10.1111/all.14238.


Zhang, H., Penninger, J.M., Li, Y. et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-05985-9


Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3.

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